Tuberkulose-Medikamente wirken nicht mehr. Was tun bei Medikamentenresistenz?

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Tuberkulose-Medikamente wirken nicht mehr. Was tun bei Medikamentenresistenz?
Tuberkulose-Medikamente wirken nicht mehr. Was tun bei Medikamentenresistenz?
Anonim

Tuberkulose ist seit der Antike bekannt und seit Jahrhunderten ein Urteil. Im 18. Jahrhundert starb jedes Jahr fast jeder tausendste Einwohner Westeuropas an Tuberkulose, und im nächsten Jahrhundert wurde jeder vierte Todesfall in Europa und Nordamerika durch diese Krankheit verursacht. Tuberkulose wurde die weiße Pest genannt, und einst wurde es sogar in Mode, krank zu werden: Romantische Naturen waren fasziniert von bleichen, abgemagerten Gesichtern mit heller Röte - den Gesichtern der Verdammten.

Bis Medikamente erschienen, wurden die Patienten mit Ruhe, frischer Luft, Sonnenbaden und richtiger Ernährung behandelt, jedoch ohne großen Erfolg. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts erhielten Patienten Isoniazid, und in den 1950er und 1960er Jahren erschienen drei weitere Medikamente: Pyrazinamid, Ethambutol und Rifampicin. Diese vier Medikamente sind immer noch die erste Verteidigungslinie gegen Tuberkulose. Aber der Erreger der Krankheit ist in der Lage, sie zu überwinden.

Tuberkulose wird durch mykobakterienähnliche Bakterien verursacht (der Deutsche Robert Koch entdeckte sie am 24. März 1882). Sie gelangen durch die Lunge in den menschlichen Körper, wo sie von Fresszellen - Makrophagen - getroffen werden. Nachdem der Makrophage den Fremden aufgenommen hat, versucht er, ihn zu "verdauen", aber es übersteigt seine Macht: Die Wand des Mykobakteriums kann dem Angriff standhalten. Dann wachsen Makrophagen und andere Zellen zu einem Knötchen zusammen - einem Granulom.

Granulom verzögert vorerst die Ausbreitung von Mykobakterien im ganzen Körper, schützt sie aber auch vor dem Immunsystem und Medikamenten. Aus diesem Grund verzögert sich die Behandlung. Wenn Antibiotika in der Regel andere bakterielle Infektionen innerhalb weniger Tage bewältigen, dauert es mindestens sechs Monate, um die aktive Tuberkulose loszuwerden.

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Der Erreger der Tuberkulose Mycobacterium tuberculosis (rot) unter dem Mikroskop

Je länger die Behandlungszeit, desto mehr Chancen haben Mykobakterien zu entkommen. Wenn sie sich teilen, treten in ihnen ständig zufällige Mutationen auf. Manche sind mit dem Leben unvereinbar, andere schwächen den Erreger. Aber manchmal bieten Mutationen Vorteile, wie z. B. Arzneimittelresistenz, und können sich durch Selektion festsetzen.

"Stellen Sie sich vor, dass 100 Mykobakterien in der Lunge leben, und zwei von ihnen haben eine Mutation in ihrem Genom, die sie immun gegen Isoniazid macht. Wenn eine Person mit Isoniazid behandelt wird, sterben 98 Bakterien daran, und diese beiden werden überleben und weiterleben." teilen. Es wird vier gegen Isoniazid resistente Bakterien geben, ein weiterer Tag - acht usw. Die Behandlung mit diesem Medikament ist sinnlos ", erklärt Irina Kontsevaya, Forscherin an der Abteilung für Klinische Infektologie des Borstel-Forschungszentrums und Mitglied der TBnet-Community Lenkungsausschuss.

Warum sich Arzneimittelresistenzen entwickeln

Um die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern, werden den Patienten alle vier Medikamente der ersten Wahl gleichzeitig verschrieben. Wenn Mykobakterien gegen Isoniazid resistent sind, kann es durch Levofloxacin ersetzt werden. Es kommt aber auch vor, dass sowohl Isoniazid als auch Rifampicin, die beiden Hauptmedikamente, nicht gleichzeitig wirken. Dies ist multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) und muss mit Zweitlinienmedikamenten behandelt werden, die teurer, schwerer verträglich sind und eine längere Behandlungsdauer von bis zu zwei Jahren erfordern.

Ist das Mykobakterium auch resistent gegen Second-Line-Medikamente, spricht man von einer weitgehend resistenten Tuberkulose (XDR-TB). Eine solche Tuberkulose wird immer besser behandelt, aber bisher sind nur 41 % der Patienten davon geheilt. Manche können es wegen der Nebenwirkungen einfach nicht ertragen.

Jeder zweite MDR-TB-Fall tritt in drei Ländern auf: Indien, China und Russland. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurden 2019 35 % der neu diagnostizierten Tuberkulosefälle in Russland durch gegen Isoniazid und Rifampicin resistente Mykobakterien verursacht. Bei denen, die zum ersten Mal nicht geheilt wurden, werden solche Bakterien in zwei von drei Fällen gefunden.

Laut Irina Kontseva wird die hohe Tuberkulose-Inzidenz und die hohe Arzneimittelresistenz in Russland mit der sogenannten Peking-Gengruppe der Mykobakterien in Verbindung gebracht. „Die Stämme dieser Gruppe tauchten zuerst in China auf und waren evolutionär sehr erfolgreich: Sie haben oft Mutationen, die beide mit MDR-TB in Verbindung gebracht werden, und kompensieren ihre „Kosten“und zeichnen sich durch eine erhöhte Virulenz und die Fähigkeit aus, auf andere Menschen zu übertragen “, erklärt sie. …

Mutationen garantieren jedoch keinen Erfolg – geeignete Bedingungen für die Verbreitung von Mykobakterien müssen noch geschaffen werden. "Das ist ein seit langem bestehendes Problem. In den 1980er Jahren haben wir nicht alle Empfehlungen der WHO befolgt. Früher hatten wir keine kontrollierte Behandlung. Und in den 1990er Jahren fehlte es an Medikamenten: Heute haben sie eines gebracht - sie haben angefangen." geben, morgen haben sie einen anderen gebracht - sie haben angefangen, einen anderen zu geben. Jetzt hat sich die Situation grundlegend geändert ", sagt Andrei Maryandyshev, freiberuflicher Chefarzt des Nordwestens der Föderation und der Region Archangelsk.

Wie sich die Behandlung von Tuberkulose in Russland verändert hat

Einmal resistent, können Mykobakterien eine andere Person infizieren. Es kommt vor, dass ein Patient mit einem arzneimittelempfindlichen Stamm in ein Krankenhaus eingeliefert wird und sich bereits dort mit einem gefährlicheren ansteckt. Laut Andrey Maryandyshev versuchen sie jetzt, die Patienten zu Hause zu lassen. Sie haben die Familie bereits infiziert, und um Fremde zu schützen, werden die Patienten gebeten, während der Freisetzung der Bakterien nirgendwo hinzugehen (normalerweise vier Wochen), und sie organisieren soziale Unterstützung für sie.

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© TASS

Haushalte und andere Kontaktpersonen des Patienten versuchen, nach einer latenten Infektion zu suchen. Irina Kontsevaya merkt an, dass in diesen Fällen die Übertragungswahrscheinlichkeit relativ gering ist und definitiv unter 100 % liegt. Dennoch sind nach einigen Schätzungen ein Viertel der Menschen auf der Erde Träger von Mykobakterien. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 5–15% entwickeln sie früher oder später Tuberkulose. Personen, die mit dem Patienten in Kontakt kommen, werden in kurzer Zeit ein oder zwei Medikamente verschrieben, um zu versuchen, Mykobakterien abzutöten, bevor sie eine aktive Tuberkulose verursachen.

In jüngster Zeit sind auch neue Diagnoseverfahren aufgetaucht, die Arzneimittelresistenzen vor Behandlungsbeginn erkennen. Aber nur etwa die Hälfte der Fälle kann überprüft werden: Oft wird Tuberkulose in einem frühen Stadium erkannt, wenn sich keine Mykobakterien im Sputum befinden, und manchmal kontrolliert das medizinische Personal die Sammlung des Sputums nicht und ist dann nicht mehr durchführbar Die Analyse. Bei Resistenztests werden den Patienten jedoch nicht dieselben Medikamente verschrieben, sondern nur solche, die definitiv wirken. Selbst Gefängnisse, in denen in der Vergangenheit große Tuberkuloseausbrüche aufgetreten sind, haben Zugang zu Technologie. „Die Geräte sind einfach geworden, das Labor wird nicht benötigt. Der Patient hat Sputum gespendet, in eine Kartusche gefüllt und zwei Stunden später eine Antwort erhalten“, sagt Andrey Maryandyshev. Der Anstieg der nachgewiesenen MDR-TB-Fälle ist ihm zufolge auf eine verbesserte Diagnostik zurückzuführen. Aber Irina Kontsevaya schreibt, dass der Grund vor allem nicht darin liegt, sondern in der Übertragung resistenter Stämme von Mensch zu Mensch.

Das Nationale Medizinische Forschungszentrum für Phthisiopulmonologie und Infektionskrankheiten führt ein einziges Register von Tuberkulosepatienten. Anhand der Daten aus diesem Register berechnen sie, wie viele und welche Medikamente in den Regionen Russlands benötigt werden. "Alle neuen Medikamente, bis auf eines, sind bei uns registriert. Das einzige, was fehlt, ist Clofazimin. MDR-TB wird vollständig aus dem Bundeshaushalt gedeckt. XDR-TB wird nicht vollständig gedeckt: Medikamente werden aus dem lokalen Haushalt gefunden. Es gibt Territorien." das kann keine Mittel finden., aber sie werden Sie möglicherweise nicht sofort zur Behandlung bringen ", sagt Andrey Maryandyshev.

Allerdings suchen nicht alle Patienten Hilfe. Tuberkulose entsteht, wenn der Körper die Mykobakterien nicht unter Kontrolle halten kann. Es kann mit HIV, Alkoholismus, schlechter Ernährung, hohem Stress, Diabetes oder anderen chronischen Krankheiten zusammenhängen – oft sind gefährdete Menschen krank: Obdachlose und Suchtkranke. Sie versuchen auch, ihnen zu helfen. Andrei Maryandyshev nennt ein Beispiel aus St. Petersburg, wo ein Auto mit einem Durchleuchtungsgerät an Essensausgabestellen für Obdachlose ankommt. So können sie die Lunge überprüfen.

Wer gewinnt das Rennen: Mensch oder Mykobakterien

Dank all dieser Maßnahmen nehmen die Morbidität und Mortalität in Russland im Allgemeinen ab, noch vor den Zielen der WHO. Der russische Gesundheitsminister Michail Muraschko erinnerte gestern daran, dass die WHO Russland als den ersten Kandidaten ansieht, der die Liste der Länder mit einer hohen Tuberkuloselast verlässt.

Die Daten zur Arzneimittelresistenz sind jedoch alarmierend. XDR-TB, die gefährlichste Krankheitsform, wird immer häufiger nachgewiesen: Von 2016 bis 2019 stieg die Zahl der Fälle um zwei Drittel auf 5.700 pro Jahr. Fakt ist, so Andrey Maryandyshev, dass mittlerweile fast alle Patienten mit MDR-TB auf Anfälligkeit für das Medikament Ofloxacin getestet werden, der Grund also in einer verbesserten Diagnostik liegt. Wie dem auch sei, in einigen Regionen müssen Patienten auf die notwendigen Medikamente warten, und selbst wenn diese verfügbar sind, ist XDR-TB schwer zu heilen.

Dennoch blickt Andrei Maryandyshev optimistisch in die Zukunft. "Unser Land hat das schnellste Verbesserungstempo der epidemiologischen Situation der Welt. Die WHO und wir haben das Ziel, die Tuberkulose bis 2035 zu beseitigen. Für Europa hoffen wir, dass es 2030 sein wird", erklärt er (genauer gesagt die Ziele der Die WHO-Strategie sieht von 2015 bis 2035 vor, die Sterblichkeit um 95 % und die Morbidität um 90 % zu senken und sicherzustellen, dass keine Familie unerträgliche Behandlungskosten hat (TASS-Anmerkung).

Irina Kontsevaya denkt anders: „Der Kampf gegen die Medikamentenresistenz kann man sich als Rennen vorstellen: Eine Person entwickelt ein Medikament, ein Bakterium entwickelt einen Resistenzmechanismus, das Medikament hört auf zu wirken, eine Person entwickelt ein neues Medikament – und die Geschichte wiederholt sich. Wenn das wirklich ein Rennen ist, dann ist die Menschheit bisher leider dabei, zu verlieren.“

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